Helnöjd student tar sig an en mörk framtid
Allt visade sig vara så mycket svårare, det saknas pengar och bråttom är det. Antibiotikaresistens är en tuff motståndare. Forskningen måste gå hand i hand med praktiskt smittskydd.
Så Alma gör precis vad hon vill.
– Apotekarutbildningens fem år ger en bred grund att stå på. Det är mycket kemi och laboratorieverksamhet, och samtliga kurser är riktade mot läkemedel. Men också en del mikrobiologi och immunologi, även om man aldrig är fullärd efter en grundutbildning, säger Alma Brolund.
– Jag är inte särskilt optimistisk när det gäller utvecklingen av antibiotikaresistens. För att vända trenden kommer det att krävas mycket stora satsningar och att fler yrkesgrupper engagerar sig. Personer med olika bakgrund och olika kompetenser behöver angripa samma problem och sedan lära sig att samarbeta, säger Alma Brolund, doktorand på institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi (MTC) vid Karolinska Institutet (KI) med arbetsplats Smittskyddsinstitutet (SMI).
I grunden apotekare har hon arbetat i ett forskningsprojekt om trimetoprim-resistens på Karolinska universitetssjukhuset och innan doktorandstudierna hunnit med att vara anställd på SMI som apotekare och mikrobiolog.
– Till exempel tror jag, med risk för att låta partisk, att apotekarkompetens är viktig inom smittskydd eftersom den ger en förståelse för läkemedels verkningsmekanismer liksom för utvecklandet av nya läkemedel. Och förutom att kombinera kunskaper från smittskyddsläkare, smittskyddsexperter och mikrobiologisk laboratoriekunskap, behövs också kunskaper från beteendevetenskapligt håll, inte minst inom kommunikation.
Krävs ett nytt tänk
Alma Brolund konstaterar att om man ska uppnå en rationell användning av antibiotika måste alla, inte bara experterna, få en ökad förståelse av problematiken. Men det finns förstås även andra aspekter, inte minst läkarnas arbetssituation, till exempel i hur hög utsträckning de kan möta patienters förväntningar som är kopplade till arbetsmarknadens regler. (Jfr Smittskydd nummer 1/2009.)
– I grunden krävs ett nytt tänk. Utveckling av nya antibiotika är naturligtvis önskvärt, men man kan inte låsa sig vid det.
Det kan handla om allt från olika kombinationer av mediciner till vacciner, eller behandling med bakteriofager (det vill säga virus som infekterar bakterier som likt människor blir sjuka av virus), eller en större förståelse av immunsystemet. (Jfr Markus Maeurers forskning i Smittskydd nummer 1/2010). Det finns mycket spännande.
– Antibiotikaresistens har visat sig vara så mycket mer komplext än vad vi trodde tidigare och det känns faktiskt som att bakterierna hela tiden ligger steget före.
Alma Brolund beskriver hur man 2004–2006 i Kronobergs län satsade på att länets läkare skulle minska utskrivningarna av antibiotikumet trimetoprim.
– Och man fick verkligen ner utskrivningarna med 80 procent, vilket är enormt. Ändå kunde vi egentligen inte se att detta påverkade resistensen under samma tid, något man kanske hade hoppats på.
Det finns helt enkelt så många faktorer som påverkar resistensutveckling.
– Antibiotikaanvändningen är en oerhört viktig faktor, men man måste förstå att en typ av resistens kan vara beroende av andra typer och att de inte sällan sprids tillsammans, som ett slags paketlösningar. Så att bara ta bort en typ av antibiotika hjälper inte alltid.
Situationen är med andra ord svårhanterlig. Trots att problemet med antibiotikaresistens växer sig angelägnare dag för dag syns inga självklara lösningar.
– Det pågår i dag arbete med nya läkemedel och läkemedelsutveckling, både inom industrin och på universitet, och man föreställer sig ju att det alltid ska finnas effektiva läkemedel. Men att ta fram nya läkemedel är en lång process och många av dagens antibiotika börjar bli inaktiva.
I dagsläget ser det dessutom svårt ut att få fram nya antibiotika, helt enkelt eftersom det inte är lönsamt.
– Det är kanske inte så konstigt. Vi talar ju om otroliga summor som ska satsas, och det kräver förstås att man ser lönsamhet inom en rimlig framtid.
Förutsäga resistensmönster
Alma Brolunds egen forskning går ut på att genom studier av så kallade plasmider försöka kartlägga hur resistens sprids.
– Jag studerar gener som ger upphov till resistens och fokuserar främst på ESBL (tarmbakterier som bildar Extended Spectrum Beta-Lactamase). Problemet är att resistenta bakterier kan dela med sig av sina gener sinsemellan, så att resistensen sprids horisontellt och inte bara från generation till generation. Detta sker ofta just via plasmider.
Vid utbrottsutredningar, till exempel på ett sjukhus, är man ofta helt inriktad på att hitta en viss bakteriestam som sprider sig från patient till patient. Men det skulle alltså kunna vara så att också plasmiden sprider sig, och att den i sin tur är en viktig förutsättning för bakteriestammens spridning.
– I en situation med ett högt selektionstryck, där bakterierna är utsatta för antibiotika, kan en plasmid innehålla ett helt batteri av resistensmekanismer. Genom att ta upp en plasmid kan bakterien helt plötsligt överleva i den miljön, vilket ju ger den en stor konkurrensfördel.
Alma Brolund vill med sin forskning i första hand öka förståelsen av resistens, men hoppas också i förlängningen på en diagnostik som är mer riktad mot plasmider. Om det skulle vara så att man genom att hitta en viss typ av plasmid kan förutsäga vilken typ av resistensmönster som bakterien uppvisar eller om den är mer benägen att sprida sig – då kanske man måste vidta striktare vårdhygieniska åtgärder, isolera patienter, vara hårdare med handhygien och så vidare.
– Om man på ett effektivt sätt kunde använda till exempel molekylära metoder i stället för odling skulle diagnostiken gå fortare, det är ju det som tar tid. Samtidigt som det kan vara oerhört viktigt att patienten får rätt läkemedel tidigt, säger hon.
Forskar i verkligheten
Alma Brolund kom till SMI när det så kallade ESBL-förstärkningsprojektet startade, i samband med att ESBL blev anmälningspliktigt. Det fanns då ett behov att öka resurserna för och kunskapen kring ESBL och Alma Brolund har arbetat med att försöka förbättra diagnostiken för bakterier med nya resistensmekanismer, framför allt för ESBL. Hon understryker hur mycket hon uppskattar att arbeta på SMI, ”där det finns så otroligt mycket kompetens i huset”.
– Att forska vid SMI känns helt enkelt lyxigt. Inte minst för att jag har tillgång till myndighetens bakteriesamlingar. Något som gjort att jag kunnat studera isolat från hela Sverige, att jag kan se om någon bakteriestam eller någon plasmid dominerar.
Hon ser sig som lyckligt lottad och önskar att fler fick chansen att djupdyka i något man brinner för. Särskilt spännande menar hon att kopplingen mellan smittskyddsarbete och universitet är och understryker vikten av att resultaten av hennes och andras forskning på SMI återkopplas till de som arbetar med smittskyddsfrågor ute i landet.
– I den här miljön hör man hela tiden vad som pågår, om det är utbrott på gång, och när nya bakterier med nya resistensmekanismer dyker upp. Det påverkar även mitt sätt att se på forskningen. Inte minst påminns jag ständigt om att det jag håller på med är viktigt.
Hon är övertygad om grundforskningens betydelse för ett effektivt smittskydd och säger att utan den vet man inte vilka smittskyddsåtgärder man måste vidta. Vare sig det gäller behandlingstider eller doseringar av medicin.
– Till exempel ligger ju farmakokinetik och farmakodynamik (läran om läkemedels omsättning i kroppen och läkemedlets effekter) mig varmt om hjärtat som apotekare. Men för att få så effektiv läkemedelsanvändning som möjligt är den kunskapen också beroende av hur resistensläget, övervakningen och epidemiologin ser ut. Allt hör ihop.
Eftersom det är så roligt, känns det följaktligen inte som ett problem att satsa mycket tid på jobbet. Men Alma Brolund understryker nödvändigheten av ett fungerande socialt liv med familj och vänner.
– Forskning är en emotionell bergochdalbana. När det går bra är man på topp, men när det inte går så bra känns det skönt att kunna komma hem till något annat, en familj som fångar upp en och ger perspektiv.
Text: Marco Morner
Uppdaterad 2010-05-05 11:05
Fakta Plasmider
En plasmid är en liten bit arvsmassa (DNA). Plasmider finns till exempel i bakterieceller där det kan bildas nya plasmider utan att cellerna delar sig. I en och samma bakterie kan det därför finnas hundratals plasmidkopior. Plasmider kan ge bakterier särskilda egenskaper, till exempel motståndskraft mot antibiotika.
Plasmider kan överföras från en bakteriecell till en annan.
