Amerikansk hudleishmaniasis aggressivare
Rapporteringen av hudleishmaniasis ökar – en förklaring är ökade migrationsströmmar till följd av krig. Sjukdomen medför både medicinska och sociala komplikationer: de allvarliga såren och vanprydande ärrbildningarna innebär ett socialt stigma.
Leishsår som visar hur man tar prov från sårkanten för mikroskopisk undersökning för förekomst av amastigoter. Den kliniska variationen av leishmaniasis med symtom från hud och slemhinnor (kutan och mucokutan leishmaniasis) är betydligt större än för den viscerala formen och här finns även betydligt fler subtyper av Leishmania beskrivna som orsak till infektionen. Hudleishmaniasis är endemiskt förekommande i mer än 70 länder men 90 procent av fallen finns i Afghanistan, Pakistan, Algeriet, Saudiarabien, Syrien, Peru och Brasilien. Ökningen av rapporterade fall kan delvis förklaras av att sjukdomen uppmärksammats mer, men även av ökande antal hivinfekterade personer som även drabbas av leishmaniasis som opportunistisk infektion.
En viktig faktor som bidragit till ökad incidens av leishmaniasis är väpnade konflikter som i Afghanistan och Irak och följderna av dessa konflikter för lokalbefolkningen. Migrationsströmmar ökar utsattheten för sandmyggan – vektorn. Ett exempel är att före år 1990 var hudleishmaniasis ovanlig i huvudstaden Kabul, men för närvarande rapporteras över 60 000 fall årligen bara i denna stad. I endemiska områden i Iran och Irak rapporteras nu att två–tre procent av befolkningen är infekterade med leishmaniasis.
Stigmatiserande ärr
Den kliniska bilden skiljer sig påtagligt mellan hudleishmaniasis i Afrika, Asien och Europa jämfört med leishmaniasis i Syd- och Mellanamerika. I den ”gamla världen” orsakas hudleishmaniasis främst av L. major, L. tropica och L. aethiopica och ger efter bett av sandmygga en upphöjd hudförändring (lesion) som växer till ett öppet sår med vallartad kant (”vulcano sign”). Somliga av lesionerna utvecklas inte till sår utan beläggs med torra krustor på huden över ett mindre eller större hudområde. Sår orsakade av hudleishmaniasis kan bli över fem centimeter i diameter, men sällan större än tio centimeter. De är oftast inte smärtsamma utom när bakteriella sekundärinfektioner uppstår, vilket dock inte sker ofta trots sårens utbredning.
Hudförändringarna som orsakas av Leishmaniaarter i Afrika och Asien sprider inte metastaser och ger vanligen inte upphov till djupare infektioner. Ett stort problem är dock de missprydande ärr som blir slutresultatet efter utläkt hudleishmaniasis. Ärrlokalisation i framförallt ansiktet innebär ett stort socialt stigma. Eftersom en viss immunitet uppstår efter en lokal leishmaniainfektion rapporteras att mödrar i dessa länder vandrar ute nattetid med sina små barn för att exponera deras mindre kosmetiskt utsatta hudområden för sandmyggebett i syfte att förhindra senare vanprydande ärr i ansiktet.
I Sverige har vi under de senaste åren behandlat några fall med hudleishmaniasis där personerna insjuknat i samband med fredsbevarande tjänstgöring främst i Afghanistan. Andra nationers militära personal har drabbats oftare och i den amerikanska litteraturen har publicerats en rad översiktsartiklar om hudleishmaniasis.
Hudleishmaniasis i Syd- och Mellanamerika är ofta mer aggressiv. Främst gäller det risken för metastaserande spridning av leishmaniaparasiter från hudlesioner till slemhinna och sekundära destruktioner i näsa, mun och svalg. Trots att leishmaniasis i dessa världsdelar är en vanligt förekommande infektion och att andelen resenärer till Syd- och Mellanamerika har ökat påtagligt finns endast enstaka fallbeskrivningar av denna infektion i den medicinska litteraturen före år 2003. Peru och Brasilien förefaller vara de mest högendemiska länderna för hudleishmaniasis, men merparten av de turister som drabbats förefaller ha infekterats i Bolivia, Belize och Franska Guyana. Risken för att infekteras beror på riskbeteende, längd på vistelse i djungelområde samt för nattlig exponering av sandmyggebett.
Brände med glödgat järn
De flesta fallen av leishmaniasis i denna del av världen orsakas av underarterna Leishmania/Vianna och Leishmania mexicana. Den förra, Vianna, förefaller ha en klart högre benägenhet att orsaka metastaser till slemhinna och lymfkörtlar, framförallt L. braziliensis. Inkubationstiden efter sandmyggebett till hudlesion är från ett par dygn till flera månader. I de flesta fall uppstår ett sår med vallartad kant och en typisk fjällande hud runt såret. Vid diagnostillfället har nästan två tredjedelar av patienterna påvisbara Leishmaniaparasiter vid lymfkörtelbiopsi om infektionen orsakas av L. braziliensis. Risken för slemhinneengagemang anges i olika epidemiologiska studier till 2–20 procent och uppträder oftast inom sex månader efter sjukdomsdebut men kan uppstå upp till tre år efter. Även efter adekvat behandling finns en viss risk för sekundär metastasering. Detta är väl känt hos lokalbefolkningen i endemiska områden som tidigare ofta brände bort dessa lesioner med glödgat järn eller batterisyra för att förhindra spridning.
De infektioner som orsakas av L. mexicana har ett mildare förlopp och ringa spridningsbenägenhet. Tendens till spontanläkning vid infektion av denna subtyp är stor inom några månader. Vid lesioner i ansiktet och på ytterörat (”Chiclero ulcer”) ska medicinering ske. För att kunna optimera behandlingen är det därför angeläget att inkludera molekylärbiologisk typning med PCR för att kartlägga subtyp vid utredning av misstänkt hudleishmaniasis hos personer som infekterats i Syd- och Mellanamerika.
