Fågelinfluensan från beredskap till verklighet
I början på februari 2007 konstaterades fågelinfluensa (H5N1) på en kalkonfarm i Suffolk, England. Det skulle komma att resultera i en av de största profylaxutdelningarna någonsin. Infektionsläkare Torbjörn Sundkvist var operativt ansvarig.
Självdöda fåglar är i sig inget ovanligt på en fågelfarm som Bernard Matthews. Av hundratusentals kalkoner tar varje morgon personalen hand om ett halvdussin döda fåglar. Men på tisdagen och onsdagen (30–31 januari) ökar antalet fall kraftigt, och på torsdagen tar veterinärer blod- och avföringsprover i ett försök att få klarhet.
I väntan på labbresultat införs en så kallad skyddsnivå ett (in- och utflöde av fåglar stoppas och besökare registreras). Det spekuleras i fågelinfluensa – eller Newcastlesjuka (en svår hönssjukdom utan konsekvenser för människan).
– På fredagsmorgonen 2 februari får jag ett samtal som meddelar att ”nu har vi gått upp i graden av beredskap. Fågelfarmen ska nu själv slakta alla fåglar som är kvar i det smittade skjul 10”, säger Torbjörn Sundkvist.
Han kontrollerar om han har tillräckligt med tabletter och förvarnar de kollegor han kan komma att behöva hjälp av. Vid middagstid misstänks Newcastlesjuka, framåt kvällen lutar man åt låg- eller högpatogen influensa (stor skillnad i smittskyddsarbete), vilken typ i så fall vet man inte.
– Vid det här laget är jag dock förberedd på det värsta.
När det står klart att det är H5N1, tas nationellt beslut att avliva farmens samtliga kvarvarande 160 000 fåglar – som inte har sjukdomssymtom. Från och med nu kontrolleras också all rörlighet i den definierade skyddszonen: bara de som är registrerade får gå in och ut. För vistelse i själva skjulen måste man ha tagit Tamiflu och bära skyddsutrustning. Profylax börjar delas ut under lördagseftermiddagen. Innan dagen är slut har ett hundratal personer behandlats.
Svårt att ringa in riskgrupp
– De första dagarna var otäcka, för jag visste nu att 10–15 personer var utsatta för smitta av den farliga asiatiska varianten av H5N1. De hade inte fått något profylax och kunde insjukna när som helst. De som redan utsatts för smitta och behöver profylax har den allvarligaste risken, de har utsatts för smitta utan att veta om det och de har inget Tamiflu i kroppen, och hade kanske inte så bra skyddsutrustning heller. Det blev till slut runt 40 stycken. Vi lyckades nå samtliga med profylax under söndagen.
Dagarna fylls av möten med sjuksköterskeledningen om vilka sköterskor som ska kunna ge vaccin, med ambulanspersonal, sjukvårdsdirektörer och byråkrater av olika slag. Allt måste samordnas. Plus alla telekonferenser där symtombilder diskuteras. För medicinutdelning skickas två team – med läkare och sjuksköterskor – till en mindre sjukstuga nära fågelfarmen.
Riskgrupperna är i huvudsak två. De som avlivat fåglarna i skjul 10 och redan hade exponerats för smittan, (post-exponerade), och de som ännu inte exponerats (pre-exponerade), som ska in och avliva resterande kalkoner.
– Det var svårt att planera antal doser, då vi inte visste exakt hur många personer som skulle användas för den kommande slakten. I skjul 10 hade det rört sig om 15–20 personer. En högintressant uppgift, för de kunde ju i teorin redan ha spridit sjukdomen över hela England, ja världen.
När Tamiflu delas ut måste en mängd frågor besvaras: ”vem är du, var bor du, vad heter du, har du telefon-mobiltelefon, hos vilken läkare är du registrerad?” etc.
– Allt ska knappas in på datorn – något vi gjorde med nästan 500 personer.
Stressigt
Frågan Torbjörn Sundkvist stod inför var hur han skulle göra om någon med profylax fick feber – vem tar de kontakt med?
– Instruktionerna var att ringa oss, så skulle vi ta ställning. Det är inte enkelt, och leder till ganska stor stress. Över 38 grader och hosta: in till sjukhus för testning. Men hosta utan feber, eller feber utan hosta, eller bara röda ögon? Stressigt.
De med symtom ringdes upp inom två dygn.
– De flesta hade som tur var mobiltelefoner. Vi vet ju att fågelinfluensa har ett snabbt förlopp, så var de inte sämre efter två dygn så var det ingen fara.
För att komplicera saken ytterligare så cirkulerade vanlig H3N2-influensa samtidigt.
– Samma dag som jag fick beskedet om H5N1 så utannonserades att årets influensa kommit till Storbritannien. Min mardröm var att 20 personer skulle komma att läggas in för vanlig influensa. Bara tanken på alla provtagningar och att allihop skulle högisoleras ... klart stressande, säger Torbjörn Sundkvist.
Samlade patientdata
Under två–tre dygn arbetade 10–15 personer med att ta in sjukdomshistoria (Tamiflu får till exempel inte ges till njursjuka), få ut tablettinstruktioner (tio doser, en tablett om dagen i tio dagar) och samla in patientdata. De som skulle in i zonen för att avliva fåglar skulle ha skyddsutrustning från företaget. De som fick tabletter kallades samtidigt till vaccinering senare i veckan.
Oförutsedda saker händer. Av olika tekniska skäl sitter till exempel några anställda fast inne på farmen och är förhindrade att lämna zonen för att få sin medicin. Läkare får då ta med sig medicinen precis fram till avspärrningsgränsen för att möta de anställda där.
– På söndagen satte man i gång att avliva resterande 160 000 fåglar så snabbt som möjligt. De gasades och transporterades 24 mil med speciallastbilar till en förbrännings-anläggning. Fabriken stängdes.
Under den hanteringen tillkommer nya personer i behov av profylax.
Politiskt tryck
Uppståndelsen är stor. Poliser patrullerar området och medier har siktat in sig. Det blir ett problem.
– De tar sig in över området med helikoptrar. Några journalister bryter sig till och med in i zonen för att kunna fotografera nära skjulen. Det ska tilläggas att polisen inte var nämnvärt intresserad av att gripa dem -innanför avgränsningen ...
Torbjörn Sundkvist tycker att det var svårhanterligt, men också att situationen löstes genom att myndighetens pressombudsmän slussade journalistfrågor till särskilda press-talesmän.
– Men naturligtvis förekom starka politiska önskemål om att vi skulle organisera snabbare vaccinering. Vaccination har sekundär prioritet jämfört med Tamiflu och har ju ingen effekt mot själva fågelinfluensan utan mot eventuell saminfektion med ordinär influensa och den teoretiska risken för nytt pandemiskt humaninfluensavirus. Men det ser bra ut med vaccination för medier och politiker och vi började vaccinera redan på tisdagen.
Bernard Matthews, som ägde den drabbade farmen, beslöt sig för att använda sin egen personal till avlivningen. En hantering som kanske inte alla hade tillräcklig utbildning för.
– Det blev ett problem. Av historiska skäl har man till fågelindustrin här i området mest rekryterat portugiser. Många av dem talar inte engelska och kan stå lite utanför det brittiska systemet.
Det betydde att de kunde vara svåra att nå, att smittskyddet inte alltid visste om de var registrerade och att översättare fick anlitas för att fylla i formulären med datauppgifterna.
482 fick profylax
– Kraven på att så hastigt avliva kalkon-besättningen var en av anledningarna till att det blev så många som 482 personer som fick profylax.
Men det politiska trycket får ses mot bakgrund av att England har ett något skamfilat rykte när det gäller djurepidemier som mul- och klövsjuka. Det blev också exportförbud med en gång – i en industri som omsätter omkring 200 miljoner pund per år.
– Vid ett sådant här utbrott förstår man att det är svårt att bete sig helt rationellt när det politiska trycket är så stort, säger Torbjörn Sundkvist.
Från Ungern till England
Den första veckan var mycket intensiv.
– Sedan klingade oron av, då jag visste att inkubationstiden på sju dagar för de postexponerade fallen var förbi, och att alla tre exponerade med luftvägssymtom och hög feber hade testats negativt för H5N1 (men en hade normal H3N2-influensa).
Han summerar med att arbetet under utbrottet fungerade förvånansvärt bra.
– Det tror man kanske inte när det sätter i gång, men alla ställer upp och ju större kris, desto smidigare flöt samarbetet. Och först i skarpa lägen vet man hur väl något fungerar.
Vad gäller smittkälla så smittades antagligen fåglarna av ungerskt kött (en stam av H5N1 drabbade en gåsfarm i Ungern två veckor tidigare och visade sig vara identisk med den i Suffolk). Exakt hur det gått till kan man bara spekulera i.
– Det slutade med att alla avlivade fåglar kördes i väg, skjulen tvättades med kemiska vätskor. Efter 45–60 dagar öppnades skyddszonen. Då fanns inga fåglar kvar, bara underhållspersonal. Fabriken kom så småningom i gång, men bara delvis och ett antal människor avskedades.
Borde vaccineras?
Inför framtida utbrott menar Torbjörn Sundkvist att man bör koncentrera sig på de som utan vetskap varit utsatta för smitta. De som senare ska in i zonen och kommer att utsättas, är ju både friska och har förutom skyddsutrustning effektiv Tamiflu-medicinering.
– Faktum är att det är väldigt ovanligt med infekterade anställda inom fågelindustrin. Globalt har det i stället ofta drabbat mindre gårdar med dåliga resurser för skydd och kunskap. Kanske borde registrerade fågelarbetare, även i Sverige, influensavaccineras årligen. Det är också viktigt att nå ut med information om fågelinfluensa och hur man använder skyddsutrustning.
Svensk infektionsläkare operativt ansvarig i England
Torbjörn Sundkvist är infektionsläkare och har arbetat i Helsingborg och Luleå.
– Jag blev intresserad av infektionsepidemiologi, och åkte 1996 till England för att skaffa specialkompetens. Sedan dess har jag arbetat i England, men jag har kvar en mindre deltidstjänst på infektionskliniken i Luleå.
– Min infektionsutbildning kom till nytta i det här utbrottet, inte minst kunde jag hjälpa mina mindre kliniskt erfarna Public Health kollegor. Annars har England mycket få infektionsspecialister och ofta gör mikrobiologer infektionsläkararbete på sjukhusen.
Hög biosäkerhet
England är uppdelat i counties (ett sorts län). En smittskyddsläkare som Torbjörn Sundkvist har i ett sådant län en geografisk kontroll över cirka 700 000 invånare.
– Under mig har jag en och en halv skötersketjänst och administrativ personal. Vid ett större utbrott kan jag kalla in kollegor från grannlän. Jag samarbetar med Animal Health (motsvarighet till SVA), som ska kontakta mig vid stark misstanke om sjukdom.
I England finns dessutom Public Health physicians, en yrkeskategori av mer byråkratiska läkare med socialmedicinsk inriktning snarare än smittskyddsläkare. De kontrollerar till exempel resurstilldelning till olika sjukdomar, övervakar cancerincidens, kollar att rätt resurser köps in för behandlingar. Vid större incidenter organiserar de logistiken.
Suffolk är ett jordbruksområde med många djurfarmer och en hög koncentration av fågelfarmer. Den drabbade ”farmen”, ett enormt industrikomplex med 1 400 anställda som en gång varit ett militärflygfält från andra världskriget, föder upp kalkoner och består av 22 skjul med vardera 8 000 fåglar.
Biosäkerheten är hög, då det är känt att fåglar i sådana här miljöer får ett något sämre immunförsvar, och man vill inte ha in sjukdomar. Fåglarna lämnar under sina liv aldrig skjulen. Industrikomplexet inbegriper slakthus och fryshus och på området konserveras och packas kalkonerna. Transporterna är omfattande – olika delar av Europa tycker om att äta olika delar av kalkonen, så fåglar slaktas och delas eller skickas levande för att slaktas på plats. Det är en högintensiv industriell djuruppfödning – endast ett tiotal anställda övervakar skjulen med de levande kalkonerna i den drabbade kalkonfarmen.
