EPI-aktuellt, vol 9, nr 18 (6 maj 2010)

Nyheter från Smittskyddssverige

Redaktionen

Redaktör: Frida Hansdotter
Ansvarig utgivare: Annika Linde

Tipsa om nyheter!

Har du tips om smittskyddsnyheter är du välkommen att e-posta redaktionen.

Prenumerera

Prenumerera på nyhetsbrevet EPI-aktuellt

Innehåll

ESBL-utbrott på neonatalavdelning i Sundsvall

I början av april uppmärksammades ett fall på Länssjukhusets neonatalavdelning där en blododling visade växt av ESBL-producerande Klebsiella pneumoniae. Efter omedelbart larm till klinikens läkare om behov av ändrad empirisk behandling vid svåra sjukdomsfall gjordes också samma dag screeningodling av alla medpatienter. Den visade att ytterligare åtta patienter var positiva. På den angränsande avdelningen för större barn befanns ytterligare ett barn positivt för ESBL-producerande K. pneumoniae. Trots kohortvård och intagningsstopp liksom samtidiga hygiengenomgångar på neonatalavdelningen blev inom kort därefter ytterligare flera små barn positiva. Det totala antalet barn med konstaterad ESBL-producerande K. pneumoniae är nu 18.

Hittillsvarande utredning har inte med full säkerhet kunna fastställa en enskild orsak till den ovanligt höggradiga smittspridningen, men en betydande överbeläggning har sannolikt varit en försvårande omständighet, liksom brister i hygienrutiner. Efter en tid med intagningsstopp samt flytt av kvarvarande ESBL-bärande barn till andra lokaler inom sjukhuset öppnas nu avdelningen åter.

Typning visar att det rör sig om samma stam

Samtliga hittills testade isolat har ett ESBL-enzym som tillhör CTX-M grupp 1. Epidemiologisk typning med PFGE utförd på Smittskyddsinstitutet på 12 av de hittills 18 identifierade ESBL-producerande K. pneumoniae isolaten från det aktuella utbrottet visar att de tillhör samma stam. De flesta isolaten är resistenta mot gentamicin (MIC 64-128 mg/L), men tre av dem kategoriseras som känsliga (MIC 2). Detta fenomen har noterats tidigare i utbrottssituationer och kan troligen förklaras av att resistensgenerna finns på mobila element. Den aktuella stammen bör ändå betraktas som resistent mot gentamicin och vid eventuellt behov av behandling bör andra alternativ väljas.

Inget tydligt samband med tidigare kända utbrott

Den identifierade stammen har ett PFGE-mönster som skiljer sig från tidigare identifierade utbrottsassocierade ESBL-producerande K. pneumoniae på neonatalavdelningar i Stockholm, Västerås och Stavanger. Utbrottet verkar inte heller ha något samband med det tidigare i år rapporterade, men betydligt mer begränsade, utbrottet på barnavdelningen i Örnsköldsvik. Där rörde det sig om en ESBL-producerande E. coli (läs mer om detta här). Löpande vecko-screeningar för ESBL av samtliga inneliggande patienter på barnkliniken i Örnsköldsvik har sedan mitten av mars och tills vidare varit negativa.

En oroande trend i Västernorrland

Det beskrivna utbrottet är givetvis allvarligt i sig, men än mer oroande är dock helhetsbilden. Tidigare under 2000-talet har Landstinget Västernorrland drabbats av totalt två utbrott av multiresistenta bakterier på sjukhus. Under 2010 har vi redan nu under årets första fyra månader sett hela fyra utbrott, fördelade på länets tre sjukhus.

/Lars Blad, Biträdande smittskyddsläkare Landstinget Västernorrland

Agensgruppen för antibiotikaresistenta bakterier vid Smittskyddsinstitutet genom
Karin Tegmark Wisell, Barbro Olsson-Liljequist, Petra Edquist och Tomas Söderblom, samtliga vid Smittskyddsinstitutet

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2010-05-06

Utbrott av hepatit B bland intravenösa missbrukare i Dalarna och Västmanland

Sedan slutet av januari till och med den 5 maj i år har åtta personer med ett pågående intravenöst missbruk insjuknat i akut hepatit B i Dalarna och Västmanland. Ytterligare två personer utan pågående missbruk har visat sig vara smittade med akut hepatit B. En av dessa upptäcktes vid graviditetsscreening och den andra vid smittspårning. Mellan sju av fallen finns ett klart epidemiologiskt samband genom att de delat blandningskopp eller haft sexuell kontakt med en smittad person. För de resterande tre fallen har någon koppling till det ovan nämnda smittspridningsnätverket ännu inte kunnat påvisas. Sex av tio är också smittade med hepatit C.

Omfattande smittspårningsarbete pågår i länen

Ett omfattande smittspårningsarbete pågår vid infektionsklinikerna i Falun och Västerås samt smittskyddsenheterna i Dalarna och Västmanland. Än så länge har ett tjugotal kontakter identifierats och flertalet av dem har provtagits utan tecken på smitta.

Information om den pågående smittspridningen av hepatit B, om symtomen vid akut hepatit och om vikten av att låta vaccinera sig, har på olika sätt lämnats till intravenösa missbrukare i länen. På olika vårdenheter som har kontakt med missbrukare pågår ett intensivt arbete med att informera, ta blodprov och vaccinera mot sjukdomen. Kontakt har även tagits med andra smittskyddsenheter i landet i de fall där smittspårning givit indikation på möjlig smittkälla i eller sekundär smittspridning till andra landsting/regioner.

Typning gjord vid SMI på prov från fem personer i det ovan beskrivna smittspridningsnätverket har visat att de är smittade med en identisk genotyp D-stam. Denna stam har tidigare sporadiskt påvisats bland intravenösa missbrukare i Sverige sedan 2007 då den först isolerades från en akut hepatit B smittad missbrukare i Uppsala.

/Anders Lindblom, smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten, Landstinget Dalarna
Jan Smedjegård, smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten, Landstinget Västmanland

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2010-05-06

Långvarigt norovirusutbrott i Sälen orsakades av virus i vatten

Ett norovirusutbrott har pågått i Sälenområdet under vårvintern mellan vecka 2 och vecka 16. Flera fall av magsjuka har identifierats och analys av prov från fem personer visar att de insjuknade drabbats av norovirus genotyp GI.4. Vatten har provtagits från möjliga smittkällor och norovirus har identifierats i ett brunnsvatten som är anslutet till en mindre boendeanläggning. Norovirusfyndet i vattnet var också av genotyp GI.4 och den analyserade gensekvensen överrensstämde till 100 procent mellan vatten- och patientprov. En undersökning planeras för att fastställa hur många som insjuknat, men uppskattningsvis kan ca 500-600 personer ha varit exponerade. Eftersom Sälen är en semesterort kan det finnas drabbade över hela landet och fall har till exempel identifierats i Göteborg.

Känsliga mikrobiologiska metoder stor hjälp vid utredning av norovirusutbrott

Det är svårt att fastställa samband mellan patient och miljöprov vid norovirusutbrott, men detta har nu möjliggjorts med hjälp av att kraftfulla och känsligare mikrobiologiska metoder har utvecklats. En snabb och korrekt provtagning av vattnet är också viktigt för att kunna fastställa smittkällan, då tiden när det är möjligt att detektera norovirus i vatten kan vara snabbt övergående. Det är andra året i rad som en koppling mellan patient och vattenprov har påvisats vid ett norovirusutbrott med denna metod. För ett år sedan inträffade ett utbrott som kopplades till det kommunala vattnet i Evertsberg där en stor del av lokalbefolkningen insjuknade. Den gången identifierades norovirus GI.3 med 100 procent överensstämmelse av den analyserade gensekvensen i patient- och vattenprov.

Skidorter verkar vara särskilt drabbade av norovirusutbrott

Skidorter verkar vara särskilt drabbade av norovirusutbrott på våren. Det skulle kunna ha ett samband med hög belastning på vatten- och avloppssystem i området vid den tiden på året, samtidigt som snösmältningen ger ökat flöde av ytvatten.

/Kjell-Olof Hedlund och Katarina Brus Sjölander, Kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap, SMI

Görel Allestam och Elisabeth Hallin; Vatten och miljömikrobiologi, PMV, SMI

Johan Mether; Miljökontoret i Malung-Sälens kommun

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2010-05-06

Polioutbrott i Tajikistan

Det första utbrottet av polio i WHO:s europaregion sedan 1998 (då i Turkiet), pågår just nu i Tajikistan. Tajikistan har varit fritt från polio sedan 1997. I mars insjuknade ett antal barn med pareser i Kurgan-Tjube regionen vid gränsen mot Afghanistan. I slutet av april rapporterades ytterligare 178 fall av sjukhusvårdade barn med pareser och 12 dödsfall från 23 regioner i de södra och centrala delarna av landet. Nästan alla som insjuknat är yngre än 5 år. Prov från 57 patienter har skickats till Chumakov Institutet i Moskva som har isolerat virus och visat att utbrottet orsakats av poliovirus typ 1 (PV1). Under april månad har dessutom tre fall av polio rapporterats från Uzbekistan, i en region nära gränsen till Tajikistan. Viktigt att påpeka är att för varje fall av paralytisk polio finns det 100 – 200 smittade fall utan pareser men som kan föra smittan vidare.

Indisk stam orsak till utbrottet

Det finns tre typer av poliovirus, PV1, PV2 och PV3, och smitta med en typ ger inte immunitet mot de andra typerna. Molekylär typning av poliovirus från sju av barnen visade att det inte rörde sig om en afghansk stam, något som först misstänktes, utan om en indisk PV1-stam. Den liknade stammar som isolerats från Uttar Pradesh under augusti och november 2009. Det utreds för närvarande hur smittan har importerats till landet. Tajikistan och Indien har ett visst handelsutbyte och eventuellt kan smittan ha importerats den vägen. Typningen utfördes på Chumakov Institutet i Moskva och har verifierats av CDC Atlanta, USA, Enterovirus Research Centre (EVRC) i Mumbai, Indien, och National Institute of Health (NIH) i Pakistan.

Vaccinationskampanjer pågår

För tre veckor sedan försåg WHO och UNICEF Tajikistan med 4 miljoner doser av ett attenuerat poliovaccin (OPV) som ges oralt. Detta vaccin skyddar endast mot PV1. Den första vaccinationskampanjen med monovalent OPV som ska nå alla barn yngre än 5 år utfördes den 1–5 maj och ytterligare två vaccinationskampanjer är planerade till den 18-22 maj och den 1-5 juni.

Tajikistan har omkring 7.3 miljoner invånare, varav omkring 900 000 invånare är yngre än 5 år. Barnen vaccineras med OPV som innehåller samtliga tre poliovirustyper. När barnen fått fyra doser anses de fullvaccinerade. Under 2009 rapporterades vaccinationstäckningen vara 87 procent . Det finns dock geografiskt svåråtkomliga områden där inte alla barn nås för vaccination. Omkring 45 procent av barnen som insjuknade i polio hade fått fyra eller fler doser OPV.

Poliovirus är ett enterovirus och att de vaccinerade barnen insjuknar pekar på att immunitet inte alltid utvecklas mot alla tre virustyperna hos barn i områden med många olika cirkulerande enterovirus. Dessa andra enterovirus ”tävlar” med vaccinstammarna för replikation i tarmen på det vaccinerade barnet. Detta har även observerats i Indien där ofta upp till sju doser eller fler måste ges innan skydd mot alla tre typerna har observerats. Just nu pågår en insamling av serumprov för undersökning av immunitetsläget mot polio i den Tajikistanska befolkningen. Denna undersökning kommer att utföras på Chumakov Institutet i Moskva.

Skärpt övervakning i omkringliggande länder

WHO uppmanar nu omkringliggande länder, speciellt Uzbekistan och Kyrgyztan, att skärpa övervakningen av fall med slappa pareser samt att barn i gränsområdena till Tajikistan får extra doser av OPV. Även för övriga länder i Europa är det viktigt att skärpa övervakningen, då polio kan importeras från dessa områden. Immuniteten mot polio är hög i Sverige, med en immunitet på 96 procent mot PV1, som är den typ som nu sprids i Tajikistan. Trots detta är det av största vikt att även Sverige skärpar övervakningen för att säkerställa att vi inte har en introduktion av vildtyp eller ”vaccine derived poliovirus” (VDPV).

VDPV har vistats utsöndras under flera år av immundefekta som vaccinerats med OPV. Med tiden kan VDPV stammen revertera till en vildtyp hos den immundefekta utsöndraren, som kan smitta en ovaccinerad. Den smittade riskerar då att utveckla ”vaccine associated paralytic polio” (VAPP). VDPV stammar av typ 1 och 2 har under 2009 och 2010 isolerats ett flertal gånger i avloppsvatten från Tampere i Finland. Dessa virusstammar liknar vildtypstammar och skulle kunna spridas i en ovaccinerad omgivning. Sådana förändrade vaccinstammar har även isolerats i Tallin i Estland under 2008 och 2009.

Viktigt att faecesprov på enterovirus verifierade serösa meningiter skickas till SMI för typning

Det har de senare åren skett en kraftig minskning av isolering och typning av enterovirus i Sverige. Det är därför viktigt att faecesprov på enterovirus verifierade serösa meningiter skickas till SMI för typning för att Sverige ska kunna ha en fullgod övervakning av enterovirus och polio inklusive VDPV i enlighet med WHO:s krav och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSF 2006:7).

Källa
Data från Tajikistan har erhållits från Prof Michail Michailow, Generaldirektör för Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides, Moskva och
från Prof Sergey Mukomolv, Pasteur Institutet, St Petersburg
samt från WHO. Prof Michailow och Prof Mukomolov ingår i ett nätverk avseende hepatit och enterovirus i Estland, Litauen, Vitryssland och Ryssland. Nätverket stöds av Svenska Institutet.

Läs mer om polio på Smittskyddinstitutets hemsida här.

/Heléne Norder, Chefsmikrobiolog, Hepatit och Enterovirus sektionen, Avdelningen för Virologi, Smittskyddsinstitutet

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2010-05-06

Minskad antibiotikaförsäljning under första kvartalet 2010

Stramas kvartalsrapport för första kvartalet 2010 visar fortsatt positiva trender. Den totala antibiotikaförsäljningen i öppenvården ökade under februari och mars men vid jämförelse av första kvartalet 2010 med första kvartalet 2009 har försäljningen minskat med 10 procent. Andelen kinoloner av antibiotika som ofta används mot urinvägsinfektioner till kvinnor i öppenvården har minskat i nästan alla län och i slutenvården har andelen kinoloner och cefalosporiner av den totala antibiotikaförsäljningen minskat.

Klicka här för att läsa hela Stramas kvartalsrapport.

/Strama

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2010-05-06

Helnöjd student tar sig an en mörk framtid

Det saknas pengar och bråttom är det. Antibiotikaresistens är en tuff motståndare. Forskningen måste gå hand i hand med praktiskt smittskydd.

Läs hela artikeln i Smittskydd här

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2010-05-06

Senaste publikationerna från ECDC

Meeting report: Second annual meeting of the European Food- and Waterborne Diseases and Zoonoses Network

In September 2009, epidemiologists and laboratory experts from across the EU met to discuss the surveillance of food- and waterborne diseases; specifically salmonellosis, campylobacteriosis, STEC/VTEC infections, listeriosis, shigellosis, and yersiniosis.

Invited experts presented on a variety of topics relating to food-borne and waterborne disease surveillance and outbreak investigations in their own countries. Disease-specific working groups then went on to discuss the technical details of data reporting.

Possible target readership: Epidemiologists working with food- and waterborne diseases.

Weekly influenza surveillance overview

Published every Friday, the weekly influenza surveillance overview is a collection of timely and relevant information regarding influenza activity in Europe. It provides key statistical data on a variety of issues including the following: sentinel surveillance of influenza like illness (ILI) and acute respiratory illness (ARI); virological surveillance; aggregate numbers of pandemic H1N1 2009; hospital surveillance of severe acute respiratory infection (SARI); mortality surveillance; and qualitative reporting.

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2010-05-06