Utbrott av multiresistent icke typbar Haemophilus influenzae på äldreboende

Den 5 oktober 2011 remitterade läkaren på ett äldreboende in tre patienter med misstänkt lunginflammation till infektionskliniken i Karlskrona. Det fanns anledning att misstänka att det fanns en smittsam, allvarlig luftvägsinfektion på äldreboendet.

Det togs prover för influensa och legionella som blev negativa, men efter några dagar visade nasopharynxodlingen växt av H. influenzae (H.i.) hos de tre patienterna. Den 9 oktober avled en 98-årig kvinna på boendet och obduktionen visade en utbredd lunginflammation odling från lungvävnad visade H.i. Den 10 oktober inremitterades ytterligare en patient med pneumoni. I nasopharynxprov växte H.i.

Personalen på äldreboendet bestod av totalt 40 personer. På 31 av dem togs nasofarynxodling och hos fem, de flesta med luftvägsinfektioner, påvisades Hi. Resterande på boendet, fyra stycken, odlades och tre var positiva. Dessutom var ytterligare två infekterade med den karakteristiska Hi-stammen; maken till en av de anställda och en annan anställd med annan arbetsplats, men som träffat den aktuella avdelningens personal i rökrummet.

Den isolerade bakterien är en Haemophilus influenzae (artbesämd med MALDI-TOF). Sekvensering av fts1-gen visar att isolaten bär på mutationer som placerar dem i grupp IIb (isolat från fem personer undersökta). Smittskyddsinstitutet typade isolaten till NT, biotyp II. Den är känslig för ciprofloxacin och tetracyklin, men resistent mot trimsulfa och med betalaktamresistens. Den producerar inte betalaktamas och har således förändrade penicillin-bindande proteiner (PBP) som förklaring till den nedsatta känsligheten mot betalaktamantibiotika, däribland ampicillin (MIC 0,5 - 2 mg/L) och amoxicillin (såväl med som utan klavulansyra), cefuroxim (16 mg/L) och cefotaxim (MIC 0,125 – 0,25 mg/L).

Retrospektiv genomgång visade på ytterligare fall

Vid en retrospektiv genomgång av samtliga H.influenzae-fynd i Blekinge under 2011 påträffades ytterligare tio patienter med bedömningsmässigt samma stam – alla över 55 år och flera med svår luftvägsinfektion angivet som provtagningsorsak i anamnesen. Tyvärr var inget av dessa isolat frysta. Efter cirka en månads uppföljning av den aktuella spridningen, och trots ökad uppmärksamhet och lokal anmälningsplikt för laboratoriet, har vi inte haft något mer odlingsverifierat fall.

I utbrottet med anknytning till ett äldreboende fann vi alltså åtta av tio på boendet och fem av 31 de anställda infekterade/koloniserade med den aktuella H.influenzae.-stammen, som verkade ovanligt smittsam. Vi har inte funnit någon tidigare rapport om utbrott med denna typ av Haemophilus influenzae på äldreboende. Bakgrundsdata talar för att vi har denna stam eller fenotypiskt lika stammar bland äldre personer med pneumoni i Blekinge.

Bör öka vår observans

För att fastställa om bakteriestammar är besläktade och har spridits mellan individer används vanligtvis olika metoder för att studera arvsmassan. Stammar som tillhör species Hemophilus influenzae, särskilt de som är icke typbara, är genetiskt mycket variabla. Detta skapar problem vid studier av släktskap och idag finns ingen bra metod för att säkerställa släktskap för icke typbara stammar av H.influenzae. Det epidemiologiska sambanden för dessa fall, samt att alla stammarna är icke typbara och av biotyp II samt har samma lite udda resistensmönster och mutationer i fts1-genen, talar starkt för att de har samma ursprung. Fynden i Blekinge talar för att vi bör öka vår observans för utbrott av svåra infektioner med H.i.

/Rickard Eitrem, smittskyddsläkare, docent, Landstinget Blekinge

Gunnar Kahlmeter, överläkare, docent, klinisk mikrobiologi, Centrallasarettet, Växjö

Birgitta Henriques, Smittskyddsinstitutet