Strategier vid handläggning av infektion orsakad av mykoplasma

Mykoplasma är vanligast bland barn och unga vuxna. Av alla som smittas av mykoplasma är det endast en liten andel som utvecklar lunginflammation. Här ges en uppdatering av hur patienter med mykoplasmainfektioner ska tas om hand.

Viktiga budskap till sjukvården:

• Mykoplasma är sällan farligt, men ger ganska ofta långvariga besvär. Svåra pneumonier orsakas betydligt oftare av pneumokocker.
• Enbart torrhosta utan feber och allmänpåverkan är tecken på akut bronkit där antibiotika saknar effekt på hosta eller allmäntillstånd oberoende av genes.
• Symtom som brukar associeras med mykoplasmapneumoni är långdragen feber, hosta och huvudvärk, där insjuknandet ofta sker gradvis. Influensaliknande symtom som huvudvärk, sjukdomskänsla och halsont är ofta debutsymtom.
• I primärvård behöver man för normalpatienten med icke-allvarlig pneumoni inte provta för mykoplasma.
• Penicillin V är förstahandsval vid samhällsförvärvad pneumoni, eftersom det är viktigast att säkert täcka pneumokocker.
• Vid behandling av mykoplasmapneumoni väljs i första hand makrolid eller doxycyklin (inte till barn).

Viktiga budskap till allmänheten

• Mykoplasma är sällan farligt men besvären kan vara långdragna. Insjuknandet går ofta ganska långsamt med besvär som ökar successivt under en vecka och mer. Det är vanligt med långdragen hosta. Hostan är i regel torr och retande. Huvudvärk är vanligt. Ett flertal virus kan ge liknande symtom till exempel RS-virus och influensavirus.
• De flesta infektioner med mykoplasma ger bara en övre luftvägsinfektion eller luftrörskatarr, och behöver inte antibiotikabehandlas.
• Smittspridning av mykoplasma inom familjen är vanligt och då ofta med lång tid (2-3 veckor) mellan insjuknandena.
• Lunginflammation orsakad av mykoplasma är oftast mindre farligt än lunginflammation orsakad av den vanligaste lunginflammationsbakterien pneumokocken.
• Om man har lunginflammation orsakad av mykoplasma behövs andra antibiotika än det vanliga penicillinet. Penicillin är dock bättre mot pneumokockbakterien.

Handläggning av akut bronkit

Det stora flertalet av alla som uppsöker primärvården för nedre luftvägssymtom har akut bronkit (luftrörskatarr). Symtomen är ibland lätt feber i början och besvärande torrhosta som övergår till hosta med lätt färgat sekret. Hostan är intensivast under de första 7-10 dagarna för att sedan långsamt avta under cirka 3 veckor. Detta är, för lungfriska personer, ett självläkande tillstånd där antibiotika inte gör nytta oavsett om luftrörskatarren orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier. Det är därför inte motiverat att göra etiologisk diagnostik vid akut bronkit eller att behandla med antibiotika.

Handläggning av pneumoni

Symtom

Symtom vid mykoplasmapneumoni är långdragen feber och hosta, där insjuknandet ofta sker gradvis och har föregåtts av influensaliknande symtom som huvudvärk, sjukdomskänsla, och halsont. Till skillnad från influensa har man dock sällan muskelvärk eller illamående. Konstaterade fall i omgivningen stärker misstanken om mykoplasma som orsak. Pneumokocksjukdom har oftare en snabbare utveckling jämfört med mykoplasma, med högre feber och oftare pleuritsmärta (hållsmärta). Det är viktigt att komma ihåg att svåra pneumonier betydligt oftare orsakas av pneumokocker. I typiska fall kan dessa två agens vara ganska lätta att skilja åt enbart baserat på anamnes, men svårare när en virusinfektion följs av en pneumokock¬pneumoni.

Patienter med lindrig lunginflammation kan normalt behandlas i primärvården, men man bör remittera akut till sjukhus vid allmänpåverkan, andningspåverkan, cerebral påverkan, kräkningar eller samtidig hjärtsvikt.

Etiologi

Det är viktigare att inte missa en pneumokock vid behandlingen, än en mykoplasma, som man oftast utan skada kan ta ”i en andra omgång”. Pneumokocker är i Sverige mycket sällan resistenta mot penicillin V, medan de oftare kan vara det mot erytromycin och doxycyklin. Resistens hos mykoplasma mot erytromycin är beskrivet utomlands, men inte i Sverige. Penicillin är inte verksamt mot mykoplasma.

Provtagning

Etiologisk diagnostik av mykoplasmapneumoni är svår. PCR används alltmer i akutskedet och är sannolikt det bästa kliniskt användbara testet, men falskt positiva prover förekommer. Köldagglutinationstest, som tidigare betraktades som ett snabbtest, har så låg specificitet och sensitivitet att det inte bör användas. Serologisk testning med högt IgM i akutskedet är inte heller optimalt. En fyrfaldig stegring av IgG efter 3-4 veckor brukar dock anses som diagnostiskt, men är inte kliniskt användbart.

Provtagning för mykoplasma är indicerad hos vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni som vårdas på sjukhus och som antingen har en svår pneumoni eller som haft terapisvikt på tidigare antibiotikabehandling. I primärvård behöver man för normalpatienten med icke-allvarlig pneumoni inte provta för mykoplasma. Möjligen kan provtagning för mykoplasma i primärvård övervägas vid terapisvikt eller i särskilda kliniska situationer (i början av en epidemi, hög ålder, komplicerande bakomliggande sjukdomar).

Lungröntgen, CRP och SR är i öppenvård tyvärr sällan tillräckligt pålitligt för att differentiera från annan viral eller bakteriell pneumoni.

Behandling av samhällsförvärvad pneumoni

Penicillin V är förstahandsval, eftersom det är viktigast att säkert täcka pneumokocker, som oftare ger upphov till svårare pneumonier. Om det vid pneumoni finns stark misstanke om atypisk genes som mykoplasma, kan makrolider eller doxycyklin vara ett alternativ då mykoplasma in vitro är okänslig för betalaktamantibiotika. Man ska dock komma ihåg att mykoplasmapneumonier ofta är lindriga och självläkande även om hostan kan vara långdragen. I en metaanalys av patienter med icke allvarlig pneumoni såg man inte bättre effekt av tetracyklin eller makrolider jämfört med penicilliner.

Ett pragmatiskt sätt att agera vid pneumoni i öppen vård, där anamnes och/eller lab och eventuell röntgen inte entydigt talar för mykoplasmagenes, kan vara att ge penicillin V. Ge information om att återkomma vid försämring och/eller boka tid för uppföljning kliniskt eller per telefon efter 3 dagar. Vid utebliven förbättring/tilltagande hosta/tydligare symtombild för mykoplasma kan man byta till makrolid (t ex erytromycin) eller doxycyklin (dock inte till barn).

• Malin André, allmänläkare Uppsala
• Lars Blad, infektionsläkare och biträdande smittskyddsläkare, Västernorrland
• Mats Erntell, smittskyddsläkare i Halland, ordförande i Stramarådet vid SMI
• Jonas Hedlund, överläkare infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna, ordförande i Svenska infektionsläkarföreningens programgrupp för samhällsförvärvad pneumoni
• Sigvard Mölstad, allmänläkare, Jönköping
• Christer Norman, allmänläkare, Smittskyddsinstitutet
• Kristoffer Strålin, överläkare infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
• Anders Ternhag, överläkare, Smittskyddsinstitutet